Sammanfattning
Livsmedelsindustrin har påverkat kostråden.
Samma näringsämne kan ha olika effekt beroende på vilket livsmedel det finns i.
Den botaniska strukturen har betydelse för näringsämnets effekt.
Livsmedels- och kosttillskottsindustrin har dragit nytta av kostrådens utformning.
Mat och livsmedel är synliga och är så mycket mer än dess innehåll av näringsämnen. Näringsämnen är osynliga, smaklösa och därför politiskt gångbara.
Ge råd om mat och livsmedel så man förstår vad man ska äta.
Who defines the dietary advice?
Nutritionism or nutritional reductionism refers to the study and understanding of foods in terms of nutrient parts. Foods are, however, combinations of immeasurable components, phytochemicals and nutrients in various quantities and combinations. The influence of nutritionism on dietary guidelines can be seen in the simplification, exaggeration and decontextualization of the role of nutrients in the determination of bodily health. When the Dietary Goals for the United States 1977 concluded that we should eat less red meat and dairy products, the food industry and the lobby groups protested wildly. The result was that the dietary goals were rewritten so that only nutrients were mentioned and not foods. The goals were now politically detached, invisible and tasteless, which made them acceptable. One outcome of these dietary goals was that it was difficult to understand what to eat. New winds are blowing and the message is: “Let’s bring the language back to food”.
Varför talar vi om mat i termer av näringsämnen?
Vetenskapliga studier visar att de största riskfaktorerna för förtidig död och sjukdom (burden of disease and healthy life expectancy) är kostrelaterade [1]. Därför är det viktigt att kunna ge adekvata kostråd och göra dessa begripliga för såväl personal inom hälso- och sjukvården som för allmänheten. Att inte följa de vetenskapligt framtagna kostråden kan orsaka stora personliga lidanden för de drabbade samt för nära vänner och anhöriga. Dessutom kostar enbart de livsstilsrelaterade sjukdomarna hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och demens den svenska sjukvården runt 94 miljarder per år [2]. Pengar som kunde användas bättre i en hårt ansträngd sjukvård. Tyvärr är dock kostråden svårbegripliga, inte enbart för allmänheten utan även för hälso- och sjukvårdssektorn. Obegripliga kostråd har diskuterats av bland annat Gyorgy Scrinis i boken ”Nutritionism: The science and politics of dietary advice” [3], Michael Pollan i sin bok ”Till Matens försvar” [4] och av Marion Nestle i boken ”Food Politics: How the Food Industry Influences Nutrition, and Health” [5]. Böckerna handlar bland annat om ”Nutritionismens tidsålder”. Alltså en tidsålder där vi beskriver maten i sina beståndsdelar, såsom protein, fett, kolhydrater, järn m.m. Det kallas för nutritionistisk reduktionism eller nutritionism. Pollan menar att i vår tid i västerlandet har mat ersatts med näringsämnen och sunt förnuft har ersatts med förvirring. Han beskriver den amerikanska befolkningen som relativt ointresserad av mat, men fullständigt fixerad vid näringsämnen. Ju oroligare vi är för att inte få i oss rätt näringsämnen, desto mindre hälsosamt lever vi. Eftersom vi ser mat, men inte näringsämnen, som är osynliga, så måste detta osynliga förklaras av experter. Dessa experter kan vara forskare, journalister, uppfinnare av en diet etc. Ett exempel är LCHF, där någon måste förklara vad ”Låg kolhydrat Hög fett” betyder i form av mat. Var finns bra och dåliga kolhydrater? Var finns bra och dåligt fett? Pollan uttrycker det i religiösa termer; att maten blivit en religion och att det behövs ett ”prästerskap” som förklarar det osynliga och översätter de osynliga näringsämnena till mat. Vi blir utelämnade till experter för att förklara vad vi ska äta. Därför menar Pollan att nutritionismen är ett misstag eftersom den gör oss inkompetenta.
En person som tagit fasta på detta att vi blivit inkompetenta när det gäller vad vi ska äta när vi talar om näringsämnen i stället för om mat är Julieanna Hever, som använder begreppet ”Macro Confusion” [6, 7]. Det finns inget officiellt svenskt ord för detta, men en direktöversättning blir ”makroförvirring”, alltså en makronäringsämnesförvirring; en förvirring när vi beskriver vår mat i termer av protein, fett och kolhydrater. “Macro Confusion is the #1 cause of confusion in nutrition for everyone ranging from the layperson to the researcher and healthcare professional” [6, 7]. Denna makroförvirring är inget nytt fenomen och dess storhetsperiod kan sägas starta 1977 när rapporten Dietary Goals for United States lades fram [4]. Ett exempel på effekter av nutritionismens språkbruk kan tas från en diabetskonferens 1986, när man rekommenderade en low-fat/high-carb diet för diabetiker, sa Robert Silverman för en diabetesförening räkning: ”High protein levels can be bad for the kidneys. High fat bad for your heart. Now Reaven is saying not to eat high carbohydrates. We have to eat something.” [3]. Nutritionismen kan resultera i en makroförvirring, när vi talar om näringsämnen istället för mat. Det blir obegripligt vad man ska äta.
När tydliga rättframma kostråd försvann
Pollan beskriver i sin bok ”Till Matens försvar” vägen från att tala om mat till att tala om näringsämnen och varför näringsämnena vann över maten [4]. Historien tar sin början på 1960-talet när senator George McGovern från South Dakota anordnade en hearing för att lösa problemet med matvanor och kroniska sjukdomar, eftersom man sett en brant stegring av hjärt-kärlsjukdomar efter andra världskriget i USA, medan andra kulturer inte såg denna ökning. Efter att man publicerat en mängd vetenskapliga studier på 1970-talet om samband mellan matvanor, livsmedelskonsumtion och kroniska sjukdomar lade senatens hälso- och näringsutskott i februari 1977 fram en rapport (Dietary Goals for United States) med tydliga rättframma kostråd där amerikaner uppmanades att skära ner sin konsumtion av rött kött och mjölkprodukter. ”Inom loppet av bara några veckor överöstes utskottet av en storm av kritik, som företrädesvis kom från köttdjurs- och mejeribranschen, och senator McGovern (som hade en betydande mängd köttdjursbönder bland sina väljare i South Dakota) tvingades till reträtt. Utskottets rekommendationer skrevs skyndsamt om.” [4]. Tänkandet, uttalanden och skrivandet om mat och hälsa förändrades radikalt efter denna händelse. Hänsyn togs till livsmedelsindustrin och dess lobbygrupper. En självcensur inleddes där man inte längre talade om att äta mindre av någon typ av mat eller livsmedel, för om man gör det, ”kommer företaget ifråga att göra slarvsylta av en”. Det sätt man använde sig av för att komma runt detta hinder var att inte längre tala om mat utan istället om näringsämnen. ”Nu ligger skulden hos ett dunkelt, osynligt, smakfritt – och politiskt obundet – ämne som kanske eller kanske inte döljer sig i dem och som kallas mättat fett.” [4]. Språkbruket blev nu att tala om komponenter i maten, såsom kolesterol, fleromättat fett, fiber, järn, selen, zink, kalcium, vitamin C, fytoöstrogener, polyfenoler, antioxidanter osv. Livsmedelsindustrin hade nu fått större makt över kostråden genom sina lobbygrupper, vilket gjorde att det blev omöjligt att ge ut rekommendationer om att äta mindre av någonting. För att åstadkomma detta bytte man ut mat och livsmedel mot näringsämnen och komponenter i maten: ”The Dietary Guidelines for Americans has typically been worded so as not to advise eating less of any specific foods. “Eat less” recommendations have been translated into nutrient-level language, such as eat less saturated fats or less sugar, rather than naming the foods in which these food components are typically consumed.” [3]. Vid nästa val 1980 lyckades lobbygrupper från köttindustrin avsätta senatorn i förtid och därmed sändes en omisskännlig varning till alla andra som ville utmana livsmedelsindustrin. ”Hädanefter skulle kostrekommendationer från staten helt sakna klara och tydliga benämningar av naturliga livsmedel, som alla har sina branschorganisationer på Capitol Hill, och istället uppträda under vetenskaplig täckmantel och tala om näringsämnen”. [4]. National Academy of Science gav några år senare ut kostrekommendationer som utgick från enskilda näringsämnen istället för enskilda livsmedel, just för att inte stöta sig med några starka intresse- och lobbygrupper. Språkbruket hade ändrats radikalt. Rekommendationerna formulerades med ett enda näringsämne per kapitel. Man talade om nyttan av antioxidanter i grönsaker, inte om själva grönsakerna. Man talade om vitamin C i citrusfrukter, beta-karoten i grönsaker osv. Näringsämnena vann över maten. Nutritionismen och reduktionismen segrade.
Något som också styr våra kostråd är de rådande matvanorna, såsom det står i de Nordiska näringsrekommendationerna: ”Kostråden baseras därför på en samlad bedömning av de vetenskapliga beläggen och tar även hänsyn till matvanor, livsmedelsutbud, och mattraditioner i de nordiska länderna. Mot denna bakgrund bedöms kostråden vara optimala för situationen i de olika nordiska länderna” [8]. Det är viktigt att vara medveten om detta när man diskuterar vilka råd som gäller och vad de baseras på.
Från ”macro confusion” till kostmönster
Genom att beskriva maten i biokemiska termer med makronäringsämnena protein, fett och kolhydrater istället för att vara konkret och tala om vad vi har på tallriken, i kylskåpet, i matkassen, i affären osv. krånglar man till kostråden (macro confusion), vilket gör det svårt för mottagaren av kostråden att förstå vilken mat kostråden anvisar. För att göra kostråden mer begripliga bör man skifta från att tala mindre om näringsämnen och mer om vilken mat och vilka livsmedel vi bör äta. T.ex. istället för att säga lågkolhydratkost säger man en kost med mycket kött, fisk, ägg och smör och lite av bröd, grönsaker, frukt och bär (om det är det man menar). Vidare bör man i analogi med ovan byta ut ”ät fettsnålt” eller ”ät mer proteiner” mot råd om mat och livsmedel. Det finns nu en trend att uttrycka kostråd i termer av kostmönster istället för näringsämnen. I en mängd vetenskapliga studier [9], hos World Cancer Research Fund [10, 11], på Livsmedelsverket [12–14], i de Nordiska näringsrekommendationerna [8] med flera ställen så talar forskare, organisationer och myndigheter om kostmönster, och visar på studier som relaterar sjukdom och hälsa till kostmönster snarare än till enskilda näringsämnen. Eftersom mat innehåller över 100 000 olika ämnen är det missvisande att beskriva mat med enbart näringsämnen [10]. Det gör att vi inte kan utgå från att vi har ett fullständigt facit över vad i dessa ämnen och i vilka kombinationer som är viktigt i maten för vår hälsa.
Samma ämne kan ha olika effekt
Problemet med att uttala sig om effekten av ett ämne är att effekten varierar beroende på dess samverkan med andra ämnen och hur den är bunden till andra ämnen, den så kallade botaniska strukturen i maten. Exempel på det är att effekten varierar beroende på om ämnet finns naturligt i maten, om det är ett renframställt ämne som är tillsatt i maten, om ämnet finns i ett kosttillskott etc. Detta sammanhang avgör hälsoeffekten. Ett exempel på detta är hur kolhydrater verkar i olika miljöer. Det är en enorm skillnad på hälsoeffekter av tillsatt socker jämfört med socker som finns naturligt i ett livsmedel, såsom frukt och bär. Vid jämförelse mellan industriell fruktos med fruktos från frukt så fann man att industriell fruktos orsakade försämrad leverfunktion, vilket fruktos från frukt inte gjorde [15]. Vid en liknande jämförelse mellan industriell fruktos och fruktos från mat så fann man ett samband mellan industriell fruktos och högt blodtryck, men detta samband fanns inte för fruktos från mat [16]. Liknande resultat fås också, alltså skillnad mellan industriell kolhydrat och kolhydrat i mat, när det gäller sukros/sackaros. Man får ett lugnare blodsockersvar med sukros i mat jämfört med industriell sukros, där det senare gav ett kraftigare blodsockersvar följt av en dip under startvärdet [17]. Dessutom ökade fetthalten i blodet när en sockerlösning gavs, till skillnad från socker som finns naturligt i maten.
Den botaniska strukturen i livsmedel påverkar mättnadskänslan, och är därmed viktig för hälsan. Därför blir det irrelevant att tala om enbart näringsämnenas relation till hälsa. Mat med bibehållen botanisk struktur ger mer mättnad jämfört med samma mat med en sönderslagen botanisk struktur [18-21]. Det är alltså inte bara beståndsdelarna i maten som är viktiga, utan även hur de är bundna till varandra, den botaniska strukturen [18–21]. T.ex. så ger äppeljuice, äppelmos och äpplen olika mättnad, trots samma näringsinnehåll. Frukt där fiber och socker binder till varandra ger hög mättnad [20]. Bär minskar insulinpåslaget, trots att sockerintaget ökar [21]. Detta orsakas av bindningar av socker till andra beståndsdelar i bären, såsom fiber och fytokemikalier.
Kostråden och kommersiella intressen
Kostråd påverkas av kommersiella krafter, via t.ex. media, lobbying och industrisponsrad forskning, där sponsorerna har ett tydligt syfte med vilket resultat de vill uppnå [5, 22]. Marion Nestle skriver i sin bok ”Food politics” om hur kommersiella intressen påverkar kostråden [5]: ”Newspapers sales and research grants may benefit from confusion over dietary advice, but the greatest beneficiary of public confusion is the food industry… It is in the interest of food companies to have people believe that there is no such thing as “good” food (except when it is theirs); that there is no such thing as “bad” food (especially not theirs); that all foods (especially theirs) can be incorporated into healthful diets; and that balance, variety, and moderation are the key to healthful diets – which means that no advice to restrict intake of their particular product is appropriate… In a competitive food market place, food companies must satisfy stockholders by encouraging more people to eat more of their products”. Ett exempel på hur livsmedelsindustrin vill påverka kostråden är den forskning som finansierats av sockerindustrin i USA som resulterade i artikeln ”Dietary fats, carbohydrates and atherosclerotic disease” i den ansedda tidskriften New England Journal of Medicine 1967 [23]. Artikeln fick stort genomslag där man tonade ner sockrets roll och lyfte fram fett och kolesterol som de viktiga koständringarna som krävdes för att minska risken för kranskärlssjukdomar. Det finns alltså starka ekonomiska intressen av att kostråd ser ut och uttrycks på ett visst sätt.
Även ”kosttillskottsindustrin” påverkar vad vi upplever som kostrelaterade hälsoproblem, där rädslan för bristsjukdomar är huvudargumentet och att den vanliga kosten inte räcker för att uppnå fullgod hälsa. Detta trots att våra stora kostrelaterade folkhälsoproblem inte är bristsjukdomar utan istället hjärt-kärlsjukdomar, cancer och diabetes. De som säljer kosttillskott är starka anhängare av nutritionismen. De lyfter fram något eller några näringsämnen som vi ska vara rädda för att få brist av. Vissa referenser anger funktioner på näringsämnen och vissa på studier på mat när de argumenterar för att kosttillskott behövs [24, 25]. De anger inte de referenser som visar att kosttillskott kan ge sjukdomar, såsom cancer. I en av de största studierna som utförts på kosttillskott så fick de som intog kosttillskott (betakaroten och E-vitamin) cancer i betydligt högre utsträckning än personerna i kontrollgruppen [26]. I en svensk studie fick kvinnor som tog multivitamintillskott bröstcancer i högre utsträckning än de som inte tog dessa kosttillskott [27]. Det tyder alltså på att kosttillskott med antioxidanter kan öka risken för cancer snarare än att skydda mot cancer, till skillnad från antioxidanter från mat som skyddar mot cancer. Med avseende på hjärt-kärlsjukdomar har kosttillskott visat sig att inte ha någon effekt, medan mat innehållande samma näringsämnen som finns i kosttillskotten ger skydd. När det gäller fysisk aktivitet så har det visat sig att antioxidanter i pillerform i bästa fall är helt värdelösa, men i många fall verkar de vara direkt negativa för anpassning till träning och prestationsförmåga. Det finns många tänkbara förklaringar varför något som är nyttigt när det finns i mat kan bli farligt när det intas som kosttillskott. Generellt sett kan man säga att man inte kan kompensera en dålig kost med kosttillskott samt att med en välbalanserad kost så behövs inte kosttillskott. Dessutom ska man vara försiktig med att dra slutsatser om enskilda näringsämnen från koststudier eftersom man äter mat, som finns i ett sammanhang. Mycket talar för att man inte ska överskatta effekten av enskilda näringsämnen och samtidigt inte underskatta komplexiteten i interaktioner av olika ämnen i maten och med kroppsegna ämnen. Marion Nestle skriver i sin bok ”Food politics” att det finns ett ekonomiskt intresse av att framhålla betydelsen av enskilda näringsämnen ”the single nutrient theory” och inte vilja förstå komplexiteten i mat och alla möjliga interaktioner som finns mellan ämnen i mat och mellan mat och kropp som hon uttrycker i en kapitelrubrik: Science versus Supplements: A Gulf of Mutual Incomprehension”, fritt översatt ”Vetenskapen kontra kosttillskott: En djup klyfta av en gemensam oförmåga/intresse att förstå” [5].
Kostråd förändras
Kostråden har förändrats över tid och mellan länder, vilket inte enbart beror på att vetenskapen gått framåt, utan även på andra faktorer, såsom kommersiella krafter, matvanor, livsmedelsutbud och mattraditioner. Nu i Sverige är betoningen mer på kostmönster, mat och livsmedel än på näringsämnen. Mat är dessutom så mycket mer än näringsämnen, såsom njutning och social samvaro, men även viktigt för vår planets välmående. Detta betonar NNR, speciellt i 2012 års utgåva [8], samt så tar Livsmedelsverket fasta på det i nuvarande kostråd till allmänheten och till vårdpersonal [12–14].
Gunnar Johansson Professor i kostvetenskap
Referenser
Murray CJL, Atkinson C, Kavi Bhalla K, et al. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. J Am Med Assoc 2013;310(6):591-608.
Wallberg H, Brismar K, Hellenius M-L, Kivipelto M. ”Snål budget till att förebygga ohälsa kan sänka välfärden”. https://www.dn.se/debatt/snal-budget-till-att-forebygga-ohalsa-kan-sanka-valfarden/ (hämtad 2021-09-06).
Scrinis G. Nutritionism: The science and politics of dietary advice. New York, USA: Columbia University Press; 2013.
Pollan M. Till matens försvar. Stockholm: Ordfront Förlag; 2009.
Nestle M. Food Politics: How the Food Industry Influences Nutrition, and Health. Berkely and Los Angeles, USA: University of California Press; 2013.
Hever J. Protein, carbs, and fat are not food groups. [Citerat 10 okt 2020]. https://www.youtube.com/watch?v=sV5k-RJA40A.
Johansson G. Dags att avskaffa makroförvirrande kostråd. Dietisten 2020;1(5):6-9.
Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2012, 5th edition: Integrating nutrition and physical activity. Nordiska ministerrådet: Copenhagen; 2014.
Mente A, Yusuf S. Evolving evidence about diet and health. The Lancet Public Health 2018;3(9):e408-e409.
World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective, 2007.
Beck K. Understanding how people eat: a dietary pattern approach. Cancer prevention. World Cancer Research Fund. 28 January 2020. [Citerat 12 okt 2020]. https://www.wcrf.org/int/blog/articles/2020/01/understanding-how-people-eat-dietary-pattern-approach.
Livsmedelsverket. Kostråd. https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa–miljo/kostrad. [Citerat 25 feb 2021].
Livsmedelsverket. Kostråden – hitta ditt sätt. https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa–miljo/kostrad/rad-om-bra-mat-hitta-ditt-satt. [Citerat 25 feb 2021].
Livsmedelsverket. Kunskap för dig och dina patienter. https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa–miljo/samtal-om-mat-i-halso–och-sjukvarden/kunskap-for-dig-och-dina-patienter#Faktabroschyrer_-_f%C3%B6r_din_kunskapsutveckling. [Citerat 25 feb 2021].
Petta S, Marchesini G, Caracausi L, Macaluso FS, et al. Industrial, not fruit fructose intake is associated with the severity of liver fibrosis in genotype 1 chronic hepatitis C patients. J Hepatol 2013;59:1169-76.
Johnson RJ, Nakagawa T, Sanchez-Lozada LG, et al. Sugar, uric acid, and the etiology of diabetes and obesity. Diabetes 2013;62:3307-15.
Törrönen R, Kolehmainen M, Sarkkinen E, et al. Postprandial glucose, insulin, and free fatty acid responses to sucrose consumed with blackcurrants and lingonberries in healthy women. Am J Clin Nutr 2012;96:527-33.
Haber GB, Heaton KW, Murphy D. Depletion and disruption of dietary fibre. Effects on satiety, plasma-glucose, and serum-insulin. Lancet 1977;1:679–682
Bolton RP, Heaton KW, L F Burroughs LF. The role of dietary fiber in satiety, glucose, and insulin: studies with fruit and fruit juice. Am J Clin Nutr 1981;34:211-217.
Holt SH, Miller JC, Petocz P, Farmakalidis E. A satiety index of common foods. Eur J Clin Nutr 1995;49:675-690.
Törrönen R, Kolehmainen M, Sarkkinen E, et al. Berries Reduce Postprandial Insulin Responses to Wheat and Rye Breads in Healthy Women J Nutr 2013;143:430-436.
Kearns CE, Schmidt LA, Glantz SA. Sugar Industry and Coronary Heart Disease Research. A Historical Analysis of Internal Industry Documents. J Am Med Assoc Intern Med. 2016;176(11).
McGandy RB, Hegsted DM, Stare FJ. Dietary Fats, Carbohydrates and Atherosclerotic Vascular Disease. N Engl J Med 1967;277:242-247.
Johansson G. Kosttillskott – i bästa fall bara värdelöst. Dietistaktuellt 2019;28(4):34–38.
Johansson G. Kosttillskott, en genväg till hälsa? Dietisten 2020;1(3):6–11.
Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med 1994;330(15):1029-35.
Larsson SC, Akesson A, Bergkvist L, et al. Multivitamin use and breast cancer incidence in a prospective cohort of Swedish women. Am J Clin Nutr 2010;91(5):1268–72.
Denna artikel är tidigare publicerad i tidningen Dietisten.