Omega 3

Image by lqiuz from Pixabay

Fråga: Hur viktigt är EPA och DHA tillskott för vuxna?

Med tanke på hur mycket det pratas om betydelsen av fisk och omega 3 är det nog lätt att anta att behovet för dessa lång-kedjiga omega 3-fettsyror även är nödvändiga för vegetarianer och veganer. Problemet är att stödet för ett sådant påstående är väldigt svagt. Det enda vi vet att vi behöver är ett bra intag av linol- och alfa-linolensyra (omega 6 resp. omega 3 som det finns gott om i växter) för att vi ska överleva och må bra. Det finns faktiskt inga rekommendationer för de lång-kedjiga omega 3-fettsyrorna för människor som är friska. Nyligen publicerades en systematisk översikt som ville undersöka effekten av omega 3 vid prevention av hjärtkärlsjukdom. Det som studien främst ville svara på var om tillskott av långkedjiga omega 3 (DHA, EPA, DPA) antingen genom fiskolja (eller algolja) eller genom livsmedel (vilket kunde vara råd om att äta mer fet fisk eller ge deltagarna berikade produkter) kan minska mortalitet eller morbiditet i hjärtkärlsjukdom. Majoriteten av studierna som undersöktes använde sig av fiskoljetabletter (även om forskarna inte såg någon skillnad på vilken form omega 3 adiministrerades i). Sen undersökte också forskarna kortkedjigt omega 3, dvs alfa-linolensyra (ALA), antingen genom tabletter eller livsmedel (typ valnötter eller berikade livsmedel). Resultatet var att långkedjigt omega 3 inte verkar skydda mot hjärtkärlsjukdom på något sätt. (Abdelhamid et al., 2018).

Därmed inte sagt att tillskott av långkedjiga omega 3-fettsyror skulle kunna ha andra positiva hälsoeffekter, men underlaget som stödjer sådana hypoteser är svaga (i dagsläget) och i värsta fall helt spekulativa. Troligtvis finns det ingen skada med att supplementera med DHA och EPA (förutsatt att de är fria från gifter och tungmetaller) men pengarna som läggs på tillskott kan istället läggas på växtbaserade livsmedel som vi vet har positiva effekter på hälsan.

Fråga: Vad baserar ni er rekommendation på om DHA och EPA till gravida, ammande och småbarn?

Observationsstudier har sedan länge stött idén om att långkedjiga omega 3-fettsyror (som DHA och EPA) är viktiga för det växande fostret och det växande barnets utveckling. Detta stöds av olika studier och modeller baserade på djur och det faktum att DHA är en komponent som ackumuleras i hjärnan. Det allmänna uppfattningen är alltså att DHA är ett essentiell näringsämne för växande foster och spädbarn varför gravida och ammande rekommenderas långkedjiga omega 3-fettsyror framför den allmänna rekommendationen om omega 3 (vilket då kan fyllas med kortkedjigt omega 3, som ALA). Denna konsensus yttrar sig exempelvis genom att Livsmedelsverket rekommendationer i sina råd till mödravården där gravida rekommenderas äta en portion fet fisk i veckan (motsvarar 100-200 mg DHA per dag baserat på drygt 100 gram fet fisk). För gravida som undviker fisk rekommenderas tillskott av DHA på 200 mg per dag (Livsmedelsverket, 2012). Livsmedelsverket har dock ingen rekommendation om intag av DHA till småbarn.

Den europeiska motsvarigheten till Livsmedelsverket, Efsa, har också rekommendationer om DHA till gravida, ammande och barn. Förutom det vanliga intaget av fisk (som ska bidra med 250 mg EPA+DHA) rekommenderar Efsa att gravida och ammande tar ytterligare 100-200 mg DHA per dag. För barn mellan 6 månader till 2 år rekommenderas 100 mg DHA per dag. För barn över 2 år föreslår Efsa att samma rekommendationer ska gälla som i resten av befolkningen där 1-2 portioner fet fisk per vecka (enligt EFSA motsvarande ~250 mg EPA+DHA per dag) (Efsa, 2010, 2017).

Med tanke på att Efsas rekommendationer hos gravida och ammande bygger på ett adekvat intag av fisk och havsmat, vore det i så fall lämpligt för vegetarianer som är gravida och ammar sikta på ett intag av 350-450 mg DHA och EPA per dag? Min uppfattning är att ett så högt intag inte är berättigat. I en artikel (Meldrum & Simmer, 2016) som ville undersöka det vetenskapliga stödet för att supplementering med DHA bidrog till fostrets kognitiva och neuronala hjärnutveckling konstaterar författarna att beroende på vilka studier man tittar på får man olika resultat. De fann att observationsstudier ofta (men inte alltid) fann en fördel av ett högt intag av långkedjiga omega 3-fettsyror (som DHA) medan randomiserade placebo-kontrollerade studier (RCT) inte kunde replikera dessa resultat. Är detta betydelsefullt? Ja, med tanke på att RCTs håller en hög kvalitet (om de är välgjorda) och kan utesluta systematiska fel som ingen annan studietyp kan göra bidrar detta med värdefull information. Men vad är det för typ av studier då? Det är studier som har rekryterat en grupp med mödrar och sedan gett hälften av gruppen DHA och den andra hälften en placebokapsel (i form av vegetabilisk olja utan omega 3). När man analyserar resultatet från alla dessa studier tillsammans verkar det inte finnas någon fördel för barn vars mödrar fick DHA under graviditeten. Ofta har man gjort dessa studier i grupper som varit lågkonsumenter av fisk och där man har försökt kontrollera för fiskintag under studietiden, men detta har ibland varit otillräckligt vilket gör att vi inte kan dra någon slutsats om nyttan av den absoluta konsumtionen av DHA under graviditet (däremot har vi möjlighet att dra en slutsats om nyttan av DHA från tillskott).

När det gäller spädbarns utveckling under amning så baseras rekommendationer ibland på bröstmjölkens naturliga sammansättning av DHA. Det är dock viktigt att komma ihåg att även personer som inte äter fisk har DHA i sin bröstmjölk. I en översiktsstudie som har samlat data över bröstmjölkssammansättningen över ett flertal olika regioner fann forskarna att fiskätare hade 0,35 % DHA i bröstmjölk medan personer utan tillgång till fisk (vilket inte är samma sak som vegetarianer!) hade 0,25 % DHA i sin bröstmjölk. Om vi enbart tittar på Europa som region så är det ingen skillnad i innehåll av DHA i bröstmjölken mellan dessa två grupper. Även om den här studien försökte korrigera för fiskintag (genom tillgång till fisk) så vet vi faktiskt inget om dessa personer som inte rapporterat fiskintag har supplementerat med omega 3-tillskott. Enligt den senaste Riksmaten som undersöker hur svenskar äter så var det ungefär 5 % av de svarande som sade att de tar tillskott av omega 3, men det säger ju inget om hur vanligt det är i resten av Europa (under tiden som studierna genomfördes). Det finns dock tidigare enskilda studier som specifikt har undersökt vegetarianer och allätare som visar att det inte är någon skillnad i bröstmjölkssammansättning med avseende på DHA (Finley et al., 1985; Specker et al., 1987). En studie visade dock att veganer hade lägre nivåer av DHA i bröstmjölk jämfört med vegetarianer och allätare (men det var ingen skillnad de två senare kosthållningarna) (Sanders & Reddy, 1992). Dessa studier är gjorda i höginkomstländer (Finland, USA och Storbritannien) men är genomförda innan algolja innehållande vegetabilisk DHA var kommersiellt tillgängligt varför det är osannolikt att dessa vegetarianer har supplementerat sin kost med DHA.

Gällande spädbarn finns det en hel del studier (RCTs) som har undersökt närvaron eller frånvaron av DHA i bröstmjölksersättning för att se hur det påverkar olika utfall som utveckling av syn, kognitiva förmågor och fysisk utveckling.

I en systematiskt översikt med meta-analyser som utfall (Jasani et al., 2017) ville man ta reda på nyttan hos det växande barnet vid just tillägg av DHA i bröstmjölksersättningen. Alla studier som inkluderades i översikten var RCTs där det totala antalet deltagare (alltså barn) var 1889 stycken. Endast barn som var födda ‘i tid’ undersöktes och således inte för tidigt födda barn. Det fanns inga tydliga bevis för att bröstmjölksersättning med DHA var positivt för det växande barnet. Det som gör den här studien stark är ju att barn som får bröstmjölksersättning inte har möjlighet att “fuska” på samma sätt som vuxna deltagare har, dessutom brukar maten som spädbarn ibland får endast bestå av smakportioner och inga rikliga mängder mat för att ens i närheten ge de mängder DHA som rekommenderas av Efsa. En annan styrka är också att studierna bedömdes vara av god kvalitet (det vill säga metodologisk starka). Det som gör att vi kan behöva tolka datan med försiktighet är det är ju inte säkert att vi besitter alla verktyg för att på ett adekvat sätt mäta barnets utveckling, i teorin är det ju möjligt att det fanns en skillnad mellan interventions- och placebogrupperna med att det helt enkelt finns parametrar som vi inte har utvärderat. Vilka dessa skulle vara är dock oklart och det känns som att ‘greppa efter halmstrån’ eftersom denna översikt ligger i linje med tidigare översikter som gjorts på området.

Det finns troligtvis ingen skada med att ta tillskott av långkedjiga omega 3-fettsyror (förutsatt att dessa är helt fria från kontaminering av tungmetaller) där gravida och ammande vegetarianer och veganer kan vara gynnande av ett intag av DHA motsvarande en portion fet fisk i veckan (100-200 mg DHA per dag) men där högre tillskott än så idag inte har något vetenskaplig stöd. För spädbarn så verkar nyttan med DHA idag tveksam för utfall som kognitiv utveckling, syn och fysisk tillväxt men det går inte att utesluta att det finns en nytta för andra typer av utfall. Tills vetenskapen har lyckats räta ut varenda frågetecken som finns kring DHA och växande barns hälsa går det att åberopa försiktighetsprincipen och följa de rekommendationer som finns på vår hemsida.

Referenser

Abdelhamid, A. S., Brown, T. J., Brainard, J. S., Biswas, P., Thorpe, G. C., Moore, H. J., … Hooper, L. (2018). Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003177.pub3

Efsa. (2010). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for fats, including saturated fatty acids, polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, trans fatty acids, and cholesterol. EFSA Journal, 8(3), 1461. https://doi.org/10.2903/j.efsa.2010.1461

Efsa. (2017). Overview on Dietary Reference Values for the EU population as derived by the EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Retrieved January 13, 2019, from https://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/assets/DRV_Summary_tables_jan_17.pdf

Finley, D. A., Lönnerdal, B., Dewey, K. G., & Grivetti, L. E. (1985). Breast milk composition: fat content and fatty acid composition in vegetarians and non-vegetarians. The American Journal of Clinical Nutrition, 41(4), 787–800. https://doi.org/10.1093/ajcn/41.4.787

Jasani, B., Simmer, K., Patole, S. K., & Rao, S. C. (2017). Long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD000376. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000376.pub4

Livsmedelsverket. (2012). Råd om bra mat för gravida – handledning för mödrahälsovården. Retrieved January 12, 2019, from https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/matvanor-halsa-miljo/kostrad-matvanor/gravida/rad-om-bra-mat-for-gravida.-handledning-for-modrahalsovarden..pdf?fbclid=IwAR0QkgadEl5WhAUjYgjIXBWK2S85ER3ybTIdFq_PYiVjQmzE3BbLW9Kr7ec

Meldrum, S., & Simmer, K. (2016). Docosahexaenoic Acid and Neurodevelopmental Outcomes of Term Infants. Annals of Nutrition and Metabolism, 69(1), 23–28. https://doi.org/10.1159/000448271

Sanders, T. A. ., & Reddy, S. (1992). The influence of a vegetarian diet on the fatty acid composition of human milk and the essential fatty acid status of the infant. The Journal of Pediatrics, 120(4), S71–S77. https://doi.org/10.1016/S0022-3476(05)81239-9

Specker, B. L., Wey, H. E., & Miller, D. (1987). Differences in fatty acid composition of human milk in vegetarian and nonvegetarian women: long-term effect of diet. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 6(5), 764–768.

Bli medlem

Man behöver inte vara läkare eller jobba inom vården för att bli medlem i Läkare för Framtiden.

Det kostar 300 kr per kalenderår (studerande och pensionärer betalar 100 kr per kalenderår). Tecknar du medlemskap i oktober eller senare bjuder vi även på följande års medlemskap!

Läs mer ›

Följ oss på Facebook

Prenumerera via e-post

Fyll i din e-postadress för att prenumerera på vårt nyhetsbrev, samt bli notifierad via e-post när vi postar nya inlägg.

Twitter

Instagram